为进一步规范家庭医生签约服务工作流程，做实做细家庭医生签约服务，结合我省实际，近日，甘肃省卫生健康委制定了甘肃省家庭医生签约服务规范（试行）。

全文如下

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甘肃省家庭医生签约服务规范（试行）

一、把准功能定位

家庭医生签约服务是推进健康中国建设、转变基层医疗服务模式的重要内容，是落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度的重要抓手，是保障和维护群众健康的重要举措。开展规范化、标准化的家庭医生签约服务，有利于加强居民健康管理和慢病防控，发挥家庭医生健康“守门人”作用，为签约对象提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务，不断提高群众的健康水平。

二、加强团队建设

采取“3＋N”模式，组建家庭医生签约服务团队。“3”是指家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。“N”是指其他人员。家庭医生团队可根据居民健康需求和签约服务内容选配成员。每个团队明确1名负责人，负责人原则上由家庭医生担任。

1.家庭医生。家庭医生既可以是全科医生，也可以是基层医疗卫生机构执业的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师（内科、妇科、儿科、中医医师等）。鼓励各级各类医生（临床医师、健康管理师、心理咨询师、中医保健调理师、营养师等）参与到基层医疗卫生机构中，提供不同形式的签约服务。其主要职责是：掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、生活习惯，对健康状况进行评估，制定个性化健康管理方案；为签约居民提供常见病多发病诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等服务，诊疗过程中建立完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理服务；参与老年人、慢性病、严重精神障碍患者等重点人群年度体检，并对签约居民体检结果给予健康指导；落实首诊负责制，引导签约居民首诊就医选择家庭医生；组织并指导团队开展护理、康复、安宁疗护、健康教育、家庭病床服务和效果评估等工作。

团队负责人职责：负责团队组建及成员任务分工，明确团队工作流程，制定团队工作目标和学习培训计划，组织开展签约服务和质控管理工作；负责团队成员工作量统计及绩效奖励分配；负责团队内外部关系协调和团队文化建设，收集签约居民反馈意见，改善服务态度，改进服务方式，防范医疗卫生服务风险发生等。

2.护士。取得护士执业资格，具有1年以上基层医疗卫生机构临床工作经验。其主要职责是：掌握每个签约居民基本健康状况、生活习惯；协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊协调安排以及转诊到位情况跟踪；参与制定个性化健康管理方案，并开展健康教育、健康促进和健康行为干预等，实施动态跟踪管理；正确执行医嘱，严格执行各项护理技术操作规程，为签约居民提供相应护理服务等。

3.公共卫生医师。从事专业预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。其主要职责是：监测、收集和分析辖区内居民健康状况相关数据、信息录入；协助家庭医生评估居民健康状况，提出健康管理措施建议，建立完善维护居民健康档案；为慢性病人互助管理、自我管理提供技术支持和指导，开展孕产妇（儿童）保健、预防接种及新生儿访视等；开展辖区内居民健康教育和健康促进，实施健康行为和危险因素干预，加强健康知识和卫生健康等政策宣传；协助团队负责人定期开展签约服务进展监测和效果评价。

4.其他人员。基层医疗卫生机构内具有资质的药师、妇幼保健人员、健康管理师、心理咨询师、康复治疗师、营养师等卫生专业技术人员；二级及以上医院医师、退休返聘、临聘专家、派驻乡镇卫生院医师，三级医院对口帮扶专家；村（居）公共卫生委员会、社（义）工等非卫生专业技术人员。其主要职责是：在团队负责人统一安排下，协助、参与家庭医生签约服务工作，二级及以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展培训带教、双向转诊衔接等，参与病情较为复杂、需求较高患者的签约服务。非卫生专业技术人员负责居民沟通联络等工作，培训后协助团队提供社区宣传、门诊慢特病、“两病”报销等政策宣传。

三、优化服务模式

（一）家庭医生团队服务。家庭医生团队开展签约服务以门诊服务为主，提供医防融合、综合连续的医疗卫生服务。

1.引导居民与家庭医生（团队）签约的同时，自愿选择与基层医疗卫生机构建立医疗协作关系的二、三级医院，形成“1+1+1+1”组合式签约服务。

2.基层医疗卫生机构采取医共体、医联体和专科技术联盟方式，与2家以上的二、三级医院签订双向转诊协议，建立纵向协作和双向转诊关系，为签约服务提供技术保障。二、三级医院应选派中级及以上职称的医师提供技术支持和业务帮带。

3.服务半径较大的基层医疗卫生机构，鼓励在村（居）公共卫生委员会或健康驿站内设立家庭医生工作室，配备必要的服务设施，采取预约方式，定期巡诊，方便签约居民就近享受服务。

（二）家庭医生个人服务。在基层医疗卫生机构统一管理下，家庭医生个人开展签约服务，严格执行医疗机构各项规章制度和签约服务协议内容。家庭医生与居民签约的基础上，自愿选择1-2家二级或三级医院建立“双签约”模式，作为签约服务技术指导和转诊服务的上级医院。

四、创新签约方式

（一）集中签约。开展“5.19世界家庭医生日”主题活动，组织健康体检、健康教育时动员居民签约。

（二）诊间签约。居民到基层医疗卫生机构门诊就诊、咨询或住院时引导其签约。

（三）上门签约。深入社区、机关、园区、乡村、商场、家庭等机构和场所，实施面对面签约。

（四）智能化签约。依托网站、移动客户端等信息化手段，推广网上签约。

五、拓展服务内容

各地根据《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》（甘卫发〔2016〕325号）明确的服务包内容，结合当地实际科学设置基础性服务包和个性化服务包，最大限度为签约居民提供多样化健康服务。

（一）基本医疗服务。涵盖常见病多发病中西医诊疗、用药服务（用药指导、延长处方、配药服务）和就医路径指导、转诊预约等服务。

（二）公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目、规定的其他公共卫生服务，以及在政府资金保障的基础上，提供其他免费服务项目。

（三）健康管理服务。涵盖健康教育、咨询服务（心理咨询）、健康干预、健康监测、健康指导、健康评估以及康复指导等服务。

（四）上门服务。涵盖上门随访、诊疗、家庭病床等服务。

六、规范服务流程

（一）签约流程

（二）履约流程

七、严格管理监督

（一）在基层医疗卫生机构统一管理下开展家庭医生签约服务工作，并严格执行机构各项规章制度。

（二）签约后第一时间公示团队成员姓名、联系方式、分工、服务时间及内容、监督机构电话，主动接受群众监督。

（三）家庭医生（团队）积极学习业务知识，认真参与卫生健康行政部门组织的业务培训，不断提高履约能力。

（四）定期对签约服务质量、健康管理效果、签约居民满意度进行跟踪评估，并抓好问题整改，尽最大可能满足群众健康需求。

八、注重风险防控

（一）向居民宣传家庭医生签约服务时，应准确传达签约服务理念、服务方式，引导居民正确理解签约服务内涵和意义，家庭医生不是私人医生，家庭医生出诊需提前预约，并非随叫随到。对首次签约居民应进行访谈、体检和健康评估，建立居民健康档案，对既往病史、家族遗传病等情况应给予高度重视。

（二）严禁家庭医生（团队）向签约居民推销保健品、药品以及其他非协议约定服务，家庭医生随身药箱应备有常用、急救药品和简易抢救设备，携带药品应登记造册，确保用药安全，药品可追溯。

（三）向签约居民提供门诊、随访、上门服务、电话和网络平台咨询等服务应及时、有效和规范，并做好记录。告知签约居民每天方便接听电话时段，对当时无法解答的问题及时记录，方便时回复。对不履行签约服务或服务时不配合的，应记录原因。?

来源丨甘肃省卫生健康委

编辑丨甘肃省卫生健康宣传教育中心